聚焦醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，以健全醫保基金監管機制，維護基金安全高效為目的，部門聯動，針對突出問題和重點內容開展專項整治，集中力量嚴厲打擊，下面小編在這里為大家精心整理了幾篇2023年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案，希望對同學們有所幫助，僅供參考。
篇一：打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案
為進一步鞏固打擊欺詐騙保成果、保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，根據《__省醫療保障局__省公安廳__省衛生健康委員會關于印發<__省20__年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案>的通知》（__醫保發〔20__〕7號）的文件精神，決定今年在全縣范圍內開展以醫保、公安、衛生健康部門聯合打擊欺詐騙保專項整治行動（以下簡稱“專項整治”）。為確保專項整治順利進行，特制定本實施方案。
一、總體要求
認真落實中央領導同志關于加強醫療保障基金監管的重要指示批示精神，按照全面覆蓋與突出重點并重、預防與查處并重、行業自律與專項治理并重、短期突破與長效機制并重的整治思路，聚焦易發多發欺詐騙保行為，加強政策引導和部門聯動，打響聯合專項整治阻擊戰，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態勢，確保醫保基金安全高效、合理規范使用。
二、目標任務
重點聚焦“假病人、假病情、假票據”(以下簡稱三假”)等欺詐騙保行為，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，覆蓋全縣所有定點醫藥機構，以及20__年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用，進一步加強參保人員就醫管理，規范定點醫藥機構醫藥服務和收費行為。
（一）查處一批大案要案。推進醫保、公安、衛生健康等部門信息共享，加強欺詐騙保案件查處溝通協作，建立日常聯絡機制，及時通報重要工作情況及大數據篩查比對發現的問題。按照《__省涉嫌醫療保險欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)》要求，加強行刑銜接，充分發揮醫保、衛生健康等部門專業知識與公安機關偵查手段的聯合優勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結合專項整治重點任務，及時曝光欺詐騙保典型案件，持續開展“以案釋法”，讓違法行為暴露在聚光燈下提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾氛圍。
（三）樹立一批先進典型。各定點醫藥機構開展欺詐騙保警示教育，主動落實自我管理主體責任，規范執業行為和內部管理服務。加快推進基金監管信用體系建設，充分發揮行業協會作用，加強行業自律管理，推動定點醫藥機構履行行業自律公約，樹立一批管理規范、服務優質的遵紀守法先進典型。
三、組織領導
本次專項行動醫保、公安、衛生健康部門是專項整治行動的牽頭單位應結合實際聯合其他相關部門，健全工作機制，確保聯合整治效果。為加強對專項治理工作的組織領導，成立縣專項治理領導小組，由縣醫保局局長陳群同志任組長，縣公安局副政委汪進進同志、縣衛生健康委員會副主任科員危向群任副組長，辦公室設在縣醫保局，具體負責專項行動的組織協調和日常工作，萬浩同志任辦公室主任。專項行動成員單位職責分工如下：
醫保部門負責對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監管，依法查處違法違規行為；
公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；
衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員的醫療服務行為，依法處理醫療機構和相關人員的違法行為。
四、時間安排
按照省市統一部署，此次專項整治行動時限為20__年4月至20__年12月底。我縣專項整治分為以下三個階段
（一）動員部署階段(20__年4月底前)，召開全縣醫保基金監管專題工作會，傳達學習貫徹全國醫保基金監管專題工作電視電話會議精神，部署開展20__年打擊欺詐騙保專項整治行動和《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹實施工作。制定《__縣20__年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》，明確全縣專項整治的目標任務和工作要求。
（二）具體實施階段(20__年4月至11月底前)。各部門結合開展醫保基金監管存量問題“清零行動”、飛行檢查或交叉檢查日常稽核等工作，充分利用大數據篩查等方式，查找、比對、鎖定違法違規使用醫保基金可疑線索，讓欺詐騙保行為無處遁形。用好用足《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，綜合運用司法、行政、協議等手段，加強綜合監管、聯合執法，依法依規嚴厲查處各類騙保、套保行為，并及時曝光，同時，要堅持示范引領，積極選樹一批管理規范、服務優質的遵紀守法先進典型。對專項整治期間查處的欺詐騙保案件和選樹的先進典型情況，向省醫療保障局基金監管處報送、曝光。
（三）總結鞏固階段(20__年12月底前)，及時梳理總結專項整治進展情況，注重總結提煉工作中的經驗做法，在此基礎上建立健全醫保基金監管長效機制，切實鞏固整治工作成果。
五、工作要求
（一）統一思想，提高認識。提高政治站位，高度重視本次打擊欺詐騙保專項整治行動，認真貫徹本次行動的治理方案。及時抽調人員，為本次行動提供保障，協調解決工作中遇到的困難和問題，確保專項治理各項工作任務順利完成。
（二）協調聯動，形成合力。醫療保障局要充分發揮牽頭抓總作用，動員各方力量，組成多部門聯合稽查組，根據部門的職責和分工，各司其職，集中查辦違法案件，各成員單位要積極配合，指定專人參加專項整治行動。同時各成員單位之間要互通信息，共同取證、共享證據，及時反饋工作動態，真正形成打擊欺詐騙保專項整治行動小組合力。
（三）嚴格要求，確保實效。各部門要嚴格按照方案要求，采取有力措施，嚴查深挖、主動作為。要通過開展集中宣傳，暢通舉報渠道，明確舉報獎勵實施細則，專人負責，限時響應，限時反饋。要聚焦重點內容嚴查騙保行為，綜合運用協議處理與行政處罰手段，對檢查發現的違規行為，要依法依規從快從重查處，檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。
（四）強化宣傳，營造氛圍。各部門要采取多種形式，加強輿論引導和正面宣傳，集中宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規，不斷強化定點醫療機構和參保人員法治意識，自覺維護醫保基金安全。同時，加大輿論引導，通過網站、微信、電子屏等渠道，進一步發動社會力量積極參與保障醫保基金安全。
篇二：打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案
為貫徹落實黨中央、國務院和各級黨委、政府關于加強醫保基金監管的要求，鞏固醫保基金監管的高壓態勢，維護醫保基金安全，按照臨沂市醫保局、衛健局、公安局、財政局、市場監管局轉發的《關于印發山東省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作方案的通知》要求，決定在全縣范圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理活動，現制定實施方案如下：
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，認真落實中央經濟工作會議、國務院醫療保障工作座談會、全國醫療保障工作會議和全國醫療保障基金監管會議精神要求，將確保基金安全作為當前首要任務，堅持堵漏洞、強監管、重處罰、嚴震懾，加強醫保基金監管，加大打擊欺詐騙保工作力度，切實解決群眾反映強烈的突出問題，不斷提高人民群眾醫療保障的獲得感、幸福感和安全感。
二、目標任務
通過開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作活動，進一步提高醫療保障監管水平，建立科學誠信的醫療保障體系，切實維護基金安全和參保人員的醫療保障權益。專項治理工作中，要實現對定點醫藥機構檢查、舉報線索復查、重點監控三個“全覆蓋”。一是對定點醫藥機構檢查全覆蓋。對全縣轄區內118家(其中醫療機構37家、定點零售藥店81家)定點醫藥機構違法違規違約行為，實現現場檢查全覆蓋，并形成工作臺賬，記錄建檔。二是舉報線索復查全覆蓋。針對社會舉報、參保人員反映、12345熱線、各級移交的線索、交叉檢查發現的問題，逐一復查，建立案件查辦臺賬，限時辦結。三是重點監控全覆蓋。對住院直報、轉外報銷、門診直報等作為核查重點，提高審核質量，嚴格把關，定點醫藥機構申報費用初審全覆蓋。今后要建立完善智能監控規則和設施，細化事前預警、事中監控指標，拓展監控功能，擴大監控范圍，提高監控質量。
三、治理重點
按照違法違規違約行為的類別、性質，進一步區分重點監管對象，分類施策，精確打擊。
（一）縣內二級以上公立醫療機構。重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、重復檢查、套用項目收費、不合理診療等行為。
（二）基層醫療機構。重點查處虛假住院、誘導參保人員住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。
（三）社會辦醫療機構。重點查處虛假住院、誘導參保人員住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。
（四）定點零售藥店。重點查處聚斂盜刷醫保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。
（五）參保人員。重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。
（六）醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構）。重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。
四、方法步驟
（一）宣傳發動階段（20__年4月）。一是組織宣傳動員活動。成立領導小組，制定專項行動檢查標準，啟動“打擊欺詐騙保，確保基金安全”集中宣傳月活動。召開定點醫藥機構會議，組織各定點醫藥機構采取多種形式，集中宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定。通過廣播電視報紙、微信公眾號、政府網站、經辦大廳、宣傳欄等多種渠道宣傳醫保政策、曝光違規典型案例，形成強大輿論攻勢，營造“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會氛圍。二是暢通舉報投訴渠道。向社會公布舉報投訴電話、建立__醫療保障微信網頁、電子郵箱、手機app等舉報渠道，方便舉報人舉報。三是落實舉報獎勵制度。嚴格貫徹執行山東省醫保局、省財政廳聯合下發的《山東省打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》規定，落實獎勵資金、明確獎勵標準、細化發放流程，確保舉報獎勵及時兌現，激發群眾參與熱情。
（二）組織自查整改階段（20__年5月）。要求各醫藥機構對近兩年的醫保基金使用情況進行自查，查找自身存在的違規違約行為，深刻剖析原因，提出整改措施，并于5月底前形成自查整改報告并簽署《維護基金安全承諾書》一并報縣醫保局。對通過自查發現欺詐騙取醫保金的行為并主動退回的定點醫藥機構，根據情節可以從輕、減輕或者免予處理。
（三）全面檢查階段（20__年6月至8月）。在各定點醫藥機構自查的基礎上，縣醫保局、衛健局、公安局、財政局、市場監管局五部門將組成聯合檢查組，采取約談函詢、突擊檢查、專家審查等方式，著重核對參保人員人證是否相符、診治用藥是否適用診斷病癥、藥品耗材進銷存是否賬實相符、財務收費與個人應繳是否一致等，將醫保基金支付全部納入審核范圍。對定點醫藥機構違反承諾，自查不徹底、不到位，存在欺詐騙保行為的，要從嚴從重或頂格處理。
（四）抽查復查階段（20__年9月至10月）。采取集中檢查、聯合檢查、交叉檢查和突擊暗訪等手段，加大統籌協調和督促檢查力度，對各定點醫藥機構進行抽查、復查。
（五）總結通報階段（20__年11月）。對機構自查、組織全面檢查、復查的情況，形成總結報告上報。對檢查中發現的問題及處理決定，予以全縣通報。對整個行動中發現查處的問題要全面總結，認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，進一步完善管理措施，以堵塞漏洞，從源頭治理。
五、保障措施和要求
（一）加強領導，精心組織。開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作，是提高醫療保障監管水平，建立科學誠信的醫療保障體系，切實維護基金安全和參保人員的醫療保障權益的重要舉措。縣里專門成立了分管縣長任組長，醫保局、衛健局、公安局、財政局、市場監管局等部門負責人任成員的領導下組，以加強對打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作的領導。醫保局、衛健局、公安局、財政局、市場監管局五部門今后要加強協調溝通，積極推動建立健全醫保基金監管協調機制，部門配套聯動，形成監管合力，發揮聯合懲戒的威懾力。
（二）強化協議管理。進一步完善定點管理協議內容，細化各類違約行為處置條款，增強協議管理的可操作性。對因欺詐騙保被解除協議的醫藥機構，3年內不得再與其簽訂協議。今后要擴充醫保協議內容，將藥師醫師納入協議管理，進一步細化財務、藥品耗材價格、參保人員收費等管理指標，規范醫療行為。
（三）強化智能監控。依托目前運行的“金保”系統平臺，做好各類診療行為的網上審核、復核，實現對醫療費用、藥品耗材、醫療行為的網上監控，提升事前和事中預警水平。
（四）強化行政執法。國家正在對《醫保基金使用監管條例（征求意見稿）》面向社會征求意見，待正式頒布出臺實施后，及時建立醫保基金行政執法的立案、調查、處理、歸檔等標準化辦案體系，健全醫療保障行政執法信息公示、全過程記錄、法制審核、集體審議等工作制度，嚴格執法程序，規范執法行為。對蓄意騙保違法行為，要嚴格按照相關法律法規的規定進行處罰，提高違法辦案查辦實效。
（五）強化信用管理。今后要適時建立由醫保部門、衛健部門、社會評估機構、群眾代表和專家參與的醫藥機構質量監管和評價體系，完善醫保信用信息的采集、評價、共享和運用制度，對定點醫藥機構根據評價結果實行信用檔案管理并向社會公布；鼓勵并促進醫藥機構、醫師藥師等成立行業協會并制定自律公約，促進自我規范和自我約束；適時推行對醫療機構執業醫師、定點零售藥店執業藥師實行信用等級管理制度，通過對執業醫師、執業藥師的檢查、考核，建立信用檔案，并實行分級管理，信用檔案情況每年通報其所在單位并建議作為評先樹優、職稱晉升、績效考核等工作的參考依據。
（六）強化聯合執法。進一步建立由縣醫保部門牽頭，衛健、公安、財政、市場監管等部門參加的醫保基金監管執法協調推進機制，按照部門職責，加強協作配合，定期組織開展聯合執法檢查，嚴肅查處欺詐騙保、醫師藥師資格證書掛靠等違法機構和個人；涉嫌犯罪的，移交司法部門依法追究法律責任。
（七）加強督導，強化問責。醫保、衛健、公安、財政、市場監管等部門要嚴肅工作紀律，積極配合國家、省、市各級的“飛行檢查”，并跟上做好檢查后續的查處工作。對工作落后和案件查辦不力的，給予通報批評；涉嫌失職瀆職的，依法依規嚴肅追責。
篇三：打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案
按照__省醫療保障局《關于做好20__年醫療保障基金監管工作的通知》（吉醫保函〔20__〕6號]）和__市醫療保障局《關于印發〈20__年進一步開展打擊欺詐騙保專項整治活動工作方案〉的通知》（遼醫保聯〔20__〕13號）的通知要求，建立健全全縣綜合監管體制，繼續推進打擊欺詐騙保行為，保證醫保基金合理規范使用，縣醫療保障局聯合縣公安局、縣衛生健康局決定在全縣范圍內開展打擊欺詐騙保專項整治行動。具體工作安排如下：
一、目標任務
20__年繼續聚焦對“假病人”、“假病情”、“假票據”（以下簡稱“三假”）欺詐騙保行為開展專項整治，加強醫保與公安、衛生健康等部門協調配合，聯合開展行動，持續保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。主要對20__年1月1日至20__年6月30日以來納入基本醫療保險基金支付范圍內所有醫藥服務行為和醫療費用，覆蓋全縣所有醫保定點醫藥機構，廣泛征集欺詐騙保問題線索，運用明察暗訪和大數據分析篩查等手段，找準問題，深入核查，限期清零，確保不放過一個問題線索。
二、專項整治重點領域
按照__省醫療保障局《關于做好20__年醫療保障基金監管工作的通知》（吉醫保函〔20__〕6號]）要求，聚集醫保基金監管重點領域，深化打擊欺詐騙保工作的廣度和深度。
（一）針對定點醫療機構檢查。一是加強對定點醫療機構的監管力度，嚴厲查處虛假住院、誘導住院、偽造醫學文書、虛構醫療服務等欺詐騙保行為。二是強化醫養結合機構內設定點醫療機構的監管，打擊各類虛假就醫、虛構醫療服務等欺詐騙保行為，防止“看病”錢被套用到“養老”上。三是嚴查血液透析領域欺詐騙保行為，聚集提供血液透析服務的定點醫療機構，嚴厲打擊虛記透析次數、串換診療項目、過度檢查、過度診療等“假透析”欺詐騙保行為。四是聚焦基因檢測結果造假行為，嚴肅查處通過篡改腫瘤患者基因檢測結果報銷醫保腫瘤鞍向藥的案件，剎住這種危害群眾健康的惡劣欺詐騙保行徑。五是聚焦串換藥品、高值醫用耗材等欺詐騙保高發領域，特別是對骨科高值醫用耗材欺詐騙保行為，要依法嚴厲打擊。
（二）針對定點零售藥店檢查。嚴厲打擊定點零售藥店違規保留個人醫保憑證、醫保卡違規兌付現金、醫保藥品二次銷售、虛構醫藥服務行為，“空刷”醫保憑證等欺詐騙保行為。
（三）針對醫保經辦機構檢查。嚴厲打擊異地就醫重復報銷享受醫保待遇等欺詐騙保行為，包括異地就醫備案及直接結算、手工報銷等情況；核查門診慢特病待遇認定、與醫療機構費用審核結算和結算支付情況，基金“收支兩條線”執行和會計核算情況，對參保人享受醫療保障待遇、定點醫療機構協議履行等相關內容。
三、專項整治責任分工
縣醫療保障部門作為本次專項整治行動的牽頭單位，聯合縣公安、縣衛健局對醫保定點醫藥機構開展聯合檢查。按照工作職能，具體分工如下：
醫療保障部門負責對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監管，依法查處違規違法行為。分為六個小組：
第一組醫療資質組。核實定點醫藥機構醫療資質等是否能夠滿足醫療服務能力；是否能在衛健部門評定的醫療等級范圍內開展醫療服務。
第二組信息比對組。主要依據第三方信息軟件公司提取的大數據進行分析比對，對納入醫療保障支付范圍內的醫療服務行為，醫療費用予以檢查。
第三組財務檢查組。主要依據第三方會計師事務所對財務收支情況、藥品和耗材進銷存情況及隨貨同行單等情況進行現場查驗。
第四組病歷檢查組。主要依據信息對比組提供的大數據篩查結果，通過現場按比例抽取病歷對疑點問題予以確認。
第五組為現場盤點組。主要對銷售排名前5名的藥品、醫用耗材的庫存進行現場盤點，并與隨貨同行單予以現場抽檢核驗。
第六組大型設備檢查組。隨機抽查病歷彩超、ct報告單，查看與大型設備檢查是否相符，是否存在虛假報告的可能。
公安和衛生健康部門配合做好工作，并依據各自職責做出相關處理。
四、工作安排
（一）制定方案（7月10日前）。縣醫療保障部門與公安、衛生健康部門溝通協調，根據《工作方案》任務及要求，制定《實施方案，分別向縣公安局、縣衛健局備案。
（二）轄區檢查（7月11日—11月30日）。縣醫療保障部門負責對轄區內定點醫藥機構按照省局飛行檢查11項文書開展聯合檢查全覆蓋，對檢查的資料要認真匯總，注意保存，做到留痕留據，簽字蓋章確認；涉及違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第四十條的騙保行為，醫保行政部門按照行政執行程序開展行政執法，確保基金監管工作落實到位。
（三）市級抽查（8月1日——10月30日）。市醫療保障基金監管科結合《關于做好20__年醫療保障基金監管工作的通知》要求，根據檢查全覆蓋結果及大數據分析比對情況，組織對定點醫藥機構進行抽查復查全覆蓋，聯合開展專項整治行動。
（四）省級飛檢（7月—11月）。醫療保障部門要求定點醫藥機構對在檢查中發現的違規問題做到立行立改，按《服務協議》相關規定依法依規進行處理，為省局抽查復查做好準備工作。同時，按照《關于印發20__年__省醫療保障局飛行檢查計劃的通知》要求，配合做好對定點醫藥機構的飛行檢查工作。
五、工作要求
（一）加強組織領導。縣醫療保障局與縣公安、衛生健康部門聯合成立打擊欺詐騙保專項整治行動工作領導小組，落實監管責任，確保專項整治行動取得實效。
專項整治行動由縣醫療保障局牽頭組織實施，實現“三個全覆蓋”，即日常稽核全覆蓋、自查自糾全覆蓋、抽查復查全覆蓋。
（二）強化信息共享。醫療保障部門與公安、衛生健康部門要切實增強政治意識、加強協調配合，在對定點醫藥機構開展立案偵查或行政執法檢查過程中，發現存在違法違規行醫執業及違規使用醫療保障基金的，對相關問題及線索信息要互通共享，及時移交，做到“一案多查，一案多處”，嚴厲打擊違法違規行為。
（三）重要線索要應查盡查。醫療保障部門要合理安排區域內重點問題線索排查和檢查時間，有計劃地分步進行，并做到對轄區內所有定點醫藥機構違規使用醫保基金專項治理全覆蓋。對收到投訴舉報和移交的重要線索要堅持問題導向，發揮與公安、衛生健康等相關部門聯合辦案優勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，做到對重要問題線索應查盡查。
（四）加大案件曝光力度。醫療保障部門要加大醫保基金違規違規案件的曝光力度。認真執行要情報告制度，提升要情報告的及時性、有效性，要起到曝光一個警示一批的效果。
篇四：打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案
為深入貫徹習近平總書記關于堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為、建立和強化長效監管機制的重要指示批示精神，保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，經研究，決定在全縣范圍內開展打擊欺詐騙取醫保基金專項整治行動（以下簡稱“專項整治”）。為確保專項整治順利實施，特制定本方案。
一、工作目標
聚焦醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，以健全醫保基金監管機制，維護基金安全高效為目的，縣鄉一體，部門聯動，針對突出問題和重點內容開展專項整治，集中力量嚴厲打擊。通過建立線索臺賬，深挖具體成因，明確整改措施，進一步強化綜合監管，壓實各部門責任，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態勢，確保醫保基金安全高效、合理規范使用。
二、整治時間
20__年7月中旬至20__年11月下旬。
三、整治內容
重點打擊20__年1月1日以來“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為，進一步加強參保人員就醫管理，規范定點醫療機構醫藥服務行為。嚴厲查處定點醫療機構以下行為：
1、誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
2、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
3、虛構醫藥服務項目；
4、定點醫療機構以騙取醫療保障基金為目的，實施的分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換藥品耗材和診療項目、轉賣藥品、違規結算等行為；
5、其他騙取醫療保障基金支出的行為。
四、組織領導
成立專項整治工作領導小組，名單如下：
組長：__、縣委副書記、縣政府縣長
副組長：__、縣委常委、常務副縣長
__、縣政府副縣長
__、縣政府副縣長（常務副組長）
__、縣政府副縣長、縣公安局局長
成員：__、大數據服務中心主任
__、縣醫保局局長
__、縣衛健委主任
__、縣市監局局長
__、縣衛健委副科級干部
__、縣市監局副局長
__、縣公安局刑警大隊長
__、縣紀委監委派駐紀檢監察組組長
__、縣醫保局副局長
領導小組下設辦公室，辦公室設在縣醫保局，具體負責專項整治行動的組織協調和日常工作，由__、同志兼任辦公室主任。專項整治行動成員單位職責分工如下：
1、縣醫保局：負責擬定專項整治行動方案并牽頭組織實施，全程跟蹤并匯總專項整治行動情況。對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行檢查，依法依規作出協議處理和行政處罰，并向縣紀委監委及相關職能部門移送問題線索。
2、縣衛健委：負責加強對醫療機構的行業監管，規范診療行為，治理不合理檢查和過度醫療等違規行為，對騙取套取醫療保障基金行為依法依規作出處理。
3、縣公安局：負責依法辦理醫療保障領域發生的由公安機關管轄的刑事案件。會同相關部門強化醫療保障領域的行刑銜接制度。對拒不配合檢查且情節惡劣的行為依法處理。
4、縣市監局：負責查處定點醫療機構虛假宣傳、違法醫療廣告、亂收費和不正當競爭等行為；加強藥品和醫療器械監管，打擊從非法渠道購進藥品、醫療器械，在職責范圍內查處與藥品、醫療器械質量安全相關的違法行為。
5、紀檢監察機關：立足“監督的再監督”職責定位，進一步加大對黨員干部和公職人員涉嫌欺詐騙保問題線索的核查力度，對專項整治行動相關部門移送的黨員干部和公職人員涉嫌違紀、職務違法犯罪問題線索進行嚴肅查處。對出現的失職瀆職或腐敗問題發現一起、查處一起，持續形成震懾。
五、實施步驟
（一）動員部署階段（7月下旬）。召開全縣專項整治工作動員部署大會。印發《上高縣20__年打擊欺詐騙取醫保基金專項整治行動工作方案》，明確工作目標任務和要求。各部門要利用報紙、廣播、電視、網站、微信等媒體深入宣傳發動，公布專項整治投訴舉報受理電話和郵箱，營造社會共同參與的良好氛圍。縣醫保局要跟進落實落細專項整治各項安排，確保全縣專項整治工作有序推進。
（二）自查自糾階段（7月31日前）。全縣定點醫療機構對照《定點醫療機構違法違規典型問題清單》（包括但不限于）開展自查自糾，主動退回違規醫保基金。定點醫療機構主要負責人要對自查自糾結果簽字負責，對自查發現的突出問題，要分析產生問題的原因，制定整改措施并落實整改。各定點醫療機構自查自糾情況于7月31日前報領導小組辦公室匯總。同時，要加強對職能部門及相關公職人員失職失責、違法違紀問題的自查自糾力度。自查自糾時間范圍為20__年1月1日至20__年6月30日。
（三）集中整治階段（8月1日至10月20日）
1、地方抽查。8月中旬前，縣醫保局組織對轄區內定點醫療機構自查情況進行抽查，原則上二級以上醫療機構抽查比例不低于25%（最低不少于1家），一級醫療機構抽查不少于5家。
2、線索收集。各部門對欺詐騙保問題線索進行梳理，形成問題線索臺賬后于8月15日前報領導小組辦公室。各鄉鎮場（街道）紀（工）委、縣紀委縣監委派駐機構發現的問題線索報縣紀委監委相關室。
3、聯合檢查。針對全市梳理上報問題線索、自查自糾結果和舉報投訴線索，上級部門將抽取全市范圍內不少于50家定點醫療機構20__年1月1日以來的醫保基金結算數據，開展大數據篩查，查找、比對、鎖定欺詐騙保可疑線索。8月下旬起，上級部門將抽調醫保、衛生健康、公安、市場監管業務骨干及第三方機構人員組成聯合飛行檢查組開展現場檢查。重點加強對自查自糾階段“零報告”醫療機構和“少報告”地區的檢查力度，對存有問題的“零報告”發現一起嚴懲一起，對敷衍失職的有關單位、個人嚴肅追責。
（四）分類處理階段（10月21日至11月20日）。對專項整治行動中發現的欺詐騙保等違法違規問題，綜合運用司法、行政、協議等手段，依法依規分類作出處理，切實做到“三個到位”：查實問題全部處理到位，違規基金全部追繳到位，查處問題全部整改到位。涉嫌違法犯罪或失職瀆職的，依法移送紀檢監察機關或司法機關處理。對性質惡劣，具有典型性及涉案金額巨大的案件，要公開曝光并納入信用宜春“黑名單”強化震懾。
（五）總結提高階段（11月21日至11月25日）。各部門要及時梳理匯總專項整治進展情況，加強分析研判，總結提煉經驗做法，進一步完善定點醫療機構退出機制、聯合懲戒機制和綜合監管機制等制度，建立健全醫保基金長效機制，切實鞏固專項整治工作成果，提升醫保基金監管水平。領導小組辦公室于20__年11月25日前將專項整治工作總結報縣政府和縣紀委監委。
六、工作要求
（一）提高政治站位，加強組織領導。各部門要站在落實全面從嚴治黨、建設勤廉上高的高度，把打擊欺詐騙保、維護基金安全作為重要政治任務，進一步提高思想認識，切實履職盡責，確保在規定時限內完成各自領域的排查和自查自糾工作。各部門主要負責同志要親自部署，分管負責同志要靠前指揮，確保專項整治行動順利進行。對因工作落實不到位而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關人員責任。
（二）充分宣傳發動，強化工作舉措。要鞏固全縣醫保基金監管集中宣傳月“春雷行動”的活動成果，積極開展線上線下多種形式宣傳，將醫療保障政策宣傳到位。推進落實定點醫療機構醫保工作“院長負責制”，建立內部監控稽查制度。充分發揮好醫保基金監管臨床專家和社會監督員的作用，進一步暢通欺詐騙保舉報投訴渠道，嚴格兌現舉報獎勵規定。加強人員和資金保障，強化技術手段支撐，引入商業保險機構、信息技術服務機構等第三方專業力量協助監管，推動基金監管提質增效。
（三）加強工作調度，確保整治效果。領導小組要建立專項整治行動進展情況調度機制，各部門要按要求及時報送有關數據材料。各部門要加強對本系統專項整治工作的指導，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，確保工作順利開展。各部門要加強對問題整改情況的跟蹤督辦，對整改不積極，措施不到位的，追究相關單位和領導責任。要認真查找工作中的薄弱環節和不足之處，建立健全各類規章制度，以制度成果落實整治效果。
篇五：打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署及自治區黨委、政府和梧州市黨委、政府有關工作要求，加大對欺詐騙取醫療保障基金行為的打擊力度，進一步做好我縣醫療保障基金監管工作，根據《自治區醫保局自治區公安廳自治區衛生健康委關于開展20__年打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》（桂醫保發〔20__〕14號）及《梧州市醫保局梧州市公安局梧州市衛生健康委關于開展20__年打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》（梧醫保發〔20__〕13號）要求，縣醫保局、公安局、衛生健康局將集合各有關部門的力量組成檢查組參與梧州市統一組織的縣（市）之間交叉開展打擊欺詐騙保專項整治行動，具體方案如下。
一、工作目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會以及十九屆中央紀委四次、五次全會精神，按照《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）和《自治區黨委自治區人民政府印發〈關于深化醫療保障制度改革的實施意見〉的通知》（桂發〔2020〕18號）要求，加強政策引導和部門聯動，建立健全系統集成監管體制機制，持續推進打擊欺詐騙保、強化基金監管高壓態勢，確保醫保基金安全高效、合理規范使用，提升人民群眾的醫療保障獲得感。
二、工作重點
堅持全面覆蓋與突出重點并重、預防與查處并重、行業自律與專項治理并重、短期突破與長效機制并重，重點打擊醫療保障領域“假病人”“假病情”“假票據”（以下簡稱“三假”）等欺詐騙保行為。充分利用大數據篩查等方式，查找、比對、鎖定可疑線索，綜合運用司法、行政、協議等手段，對全縣所有定點醫藥機構，以及2020年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用進行全覆蓋檢查，并依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條、第三十八條等規定（附件1），開展打擊“三假”欺詐騙保專項整治行動，加強參保人員就醫管理，規范定點醫藥機構醫藥服務和收費行為。
三、工作步驟
（一）研究制定方案。縣醫保局、公安局、衛生健康局根據全市統一的專項整治行動工作方案，結合地方實際，制定專項整治行動實施方案，于7月30日前實施方案分別報市醫保局、市公安局、市衛生健康委備案。
（二）全面覆蓋檢查。由市醫保局、公安局、衛生健康委整合各方資源，通過各縣（市）有關部門交叉檢查、購買第三方服務或邀請財政、審計、市場監管等部門參與檢查工作，實現對我縣所有定點醫藥機構現場檢查以及2020年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用檢查全覆蓋。對檢查中發現的涉嫌違法犯罪行為及時移送司法機關處理，公安部門對移送的案件線索及時組織查處工作，對未達立案條件的案件線索，及時移交有關行政機關進一步處理。
1、由縣醫保局集合各有關部門的力量組成檢查組開展縣（市）之間交叉檢查；（縣醫保局、衛生健康局負責）
2、在全覆蓋檢查和各縣（市）交叉檢查中發現的嚴重違規問題按有關程序移交公安部門處理。（縣醫保局、公安局負責）
（三）聚焦“三假”整治。縣醫保局、公安局、衛生健康局重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為，以二級及以下醫療機構、民營醫療機構為重點，充分利用疑點數據篩查、投訴舉報線索等手段，通過日常監督檢查、抽查復查、交叉檢查、飛行檢查、聯合檢查等多種形式，全面開展打擊欺詐騙保專項整治行動，發現一起，嚴肅查處一起，公開曝光一起。
1、開展全覆蓋檢查工作同時，重點檢查二級及以下醫療機構、民營醫療機構“三假”行為，發現涉嫌違法犯罪行為線索及時移交公安部門處理；
2、每月1日前把20__年1月1日至上月底的“三假”整治情況通過填寫《20__年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統計表》（附件2）報送到市醫保局；（縣醫保局負責）。
（四）加強宣傳教育。在對定點醫藥機構進行現場檢查的同時，對相關人員開展醫療保障基金監管政策宣講，解讀《醫療保障基金使用監督管理條例》等醫療保障相關法律法規及政策規定，持續加強和深化打擊欺詐騙保相關政策的宣傳教育，以案說法，堅持警鐘長鳴，提高定點醫藥機構相關人員的“底線”“紅線”意識，以及參保人員的法律意識和社會責任意識，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境，形成打擊欺詐騙保行為的壓倒性態勢。
1、舉辦2期醫保政策宣講培訓班；（縣醫保局負責）
2、要求全縣定點醫藥機構開展醫保政策全員培訓（縣醫保局、衛生健康局負責）
3、現場檢查現場政策宣講。（縣醫保局、公安局、衛生健康局負責）
（五）開展監督檢查。我縣將開展打擊欺詐騙保專項整治行動進展、疑點數據篩查結果、群眾投訴舉報線索等情況報市醫保局，針對疑點數據及群眾投訴舉報線索及時組成聯合監督檢查組開展現場監督檢查。
對疑點數據及群眾投訴舉報線索及時組成聯合監督檢查組開展現場監督檢查。（縣醫保局、公安局、衛生健康局）
（六）做好總結工作。及時匯總打擊欺詐騙保專項整治行動開展情況，認真總結專項整治行動中的好經驗和好做法，于每月1日之前把20__年1月1日至上月底的檢查情況通過填寫《20__年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統計表》（附件2）分別報送市醫保局、公安局、衛生健康委，20__年12月20日前將專項整治行動總結、相關典型案例分別報送至市醫保局、公安局、衛生健康委。
四、任務分工
作為打擊欺詐騙保專項整治行動的牽頭單位，醫保、公安、衛生健康部門要加強部門聯動，并結合實際聯合其他相關部門，健全工作機制，確保聯合整治效果。醫保部門負責對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監管，依法查處違法違規行為；公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員的醫療服務行為，對醫療機構和相關人員的違法行為依法處理。
（一）查處一批大案要案。建立醫保、公安、衛生健康等部門的信息共享機制，加強部門間數據篩查、比對和共享。加強欺詐騙保案件查處溝通協作，建立日常聯絡機制，及時通報日常工作信息和重要工作情況及大數據篩查比對發現的問題。加強“行刑銜接”，充分發揮醫保、衛生健康等部門專業知識與公安機關偵查手段的聯合優勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結合專項整治重點任務，及時曝光欺詐騙保典型案件，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾氛圍。
（三）樹立一批先進典型。組織定點醫藥機構開展欺詐騙保警示教育，主動落實自我管理主體責任，規范執業行為和內部管理服務。充分發揮行業協會作用，加強行業自律管理，推進定點醫藥機構履行行業自律公約，樹立一批管理規范、服務優質的遵紀守法先進典型。
五、組織領導
為切實加強開展我縣20__年打擊欺詐騙保專項整治行動的組織領導，確保專項整治行動取得實效，經研究，成立__縣打擊欺詐騙保專項整治行動領導小組和領導小組辦公室。
組長：__、__縣醫保局局長
副組長：__、__縣醫保局黨組成員、副局長
__、__縣公安局黨委委員、副局長
__、__縣衛生健康局副局長
組員：__縣醫保局、__縣醫保中心、__縣公安局刑偵大隊、__縣衛生健康局醫政醫管股相關人員
__縣打擊欺詐騙保專項整治行動領導小組辦公室設在縣醫保局綜合管理股，負責組織協調全縣開展打擊欺詐騙保專項整治行動的日常工作，以及領導小組臨時交辦的其他事項。
六、工作要求
縣醫保、公安、衛生健康部門要充分認識做好聯合專項整治的重要政治意義和社會意義，凝聚共識，形成合力，建立有效工作機制，聯合開展并高效完成專項整治工作，有效打擊欺詐騙保行為。
（一）加強組織領導，強化責任落實。縣醫保、公安、衛生健康部門要進一步提高思想認識，切實履職盡責，建立專項整治聯合工作專班，主要負責同志親自抓，分管負責同志直接負責，明確責任分工，層層壓實責任，確保專項整治行動取得實效。對于因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關人員責任。
（二）建立考核機制，推進督查工作。縣醫保、公安、衛生健康部門要建立案件辦理督查考核機制，加強對定點醫藥機構違法違規情況處理結果的督查考核，確保專項整治工作落實到位。縣醫保局、公安局、衛生健康局將采取“四不兩直”等形式對整治落實情況開展督促檢查。
（三）堅持問題導向，完善法治保障。要堅持問題導向，樹立法治思維，強化醫保基金監管法治能力建設，以貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關配套文件為契機，提升基金監管法規政策水平。
（四）強化支持保障，提升監查能力。要對監督檢查機構、人員和資金等方面給予支持和保障，強化技術手段支撐，創新監督檢查方式，充分發揮商業保險機構、信息技術服務機構等第三方機構優勢，積極引導其參與檢查，不斷提升基金監督檢查能力。
（五）加大宣傳力度，強化社會監督。各部門要切實將學習、貫徹、落實《醫療保障基金使用監督管理條例》作為20__年醫保基金監管工作的主線，開展多種形式宣傳解讀，充分利用網絡、媒體、電視等渠道，全面深入宣講《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關法規政策，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境。暢通各層級的舉報投訴渠道，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導社會各界參與醫保基金監管，形成監督合力。
聯系人：
__縣醫保局綜合管理股__，聯系電話：__，電子郵箱：__；
__縣公安局刑偵大支隊__，聯系電話：__，電子郵箱：__；
__縣衛生健康局醫政醫管股__，聯系電話：__，電子郵箱：__。
篇六：打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案
為鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢，切實維護醫保基金安全運行，按照《__市醫療保障局__市公安局__市衛生健康委關于印發〈__市進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動工作方案〉的通知》（__醫保發〔20__〕1號）要求，結合我區實際，制定本方案。
一、時間安排
將20__年打擊欺詐騙保專項整治行動延長至20__年12月31日。
（一）20__年2月28日前完成摸底調查匯總報送，重點對區內開展醫養結合、血液透析、基因檢測的定點醫療機構進行詳細摸底并上報市局。
（二）全面排查，貫穿全年（20__年12月31日前完成），依次開展各類專項檢查。
1、各定點醫療機構2月中旬開展自查自糾，并上報自查報告。
2、開展“三假”、血液透析、基因檢測、醫養結合、中醫康復理療、藥品制劑進銷存、檢查化驗、ct、彩超等專項檢查。
3、交叉互查及飛行檢查。
二、檢查范圍
全區67家定點醫藥機構及村級定點衛生室。
三、任務目標及分工
集中力量、集中時間，結合公安、衛健等部門，全面檢查定點醫藥機構2020年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫藥費用。對檢查發現的欺詐騙保行為出重拳、下狠手，形成有效震懾，為全面完成欺詐騙保問題全面排查整治工作夯實基礎。
由基金監察大隊和稽查稽核組對全區醫藥機構和村級衛生室開展全面檢查。
四、檢查內容
（一）對二級醫療機構、一級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室等定點醫療機構監督檢查。加強對定點醫療機構的監管力度，通過大數據分析、日常稽核檢查、防掛床軟件運用、現場突擊檢查、查詢醫保結算數據、核對進銷存數據、回訪患者等方法，嚴厲查處虛假住院、掛床住院、冒名頂替住院、患者“被住院”、偽造醫學文書、虛構醫療服務、年底集中劃刷醫保卡“突擊花錢”等詐騙醫保基金行為。
（二）對開展血液透析業務的定點醫療機構監督檢查。嚴查血液透析領域詐騙醫保基金行為，聚焦提供血液透析服務的定點醫療機構，通過核對定點醫療機構診療記錄、血液透析耗材進銷存數據、回訪患者等方法，嚴厲打擊虛記透析次數、串換透析項目、過度檢查、過度診療、將打包付費的透析項目分解收費等“假透析”詐騙醫保基金行為。
（三）編造虛假病人騙取醫保基金。是否存在掛床住院、冒名頂替、編造診療項目、偽造醫療文書、虛構醫療服務等騙取醫保基金行為；是否存在冒用死亡、服刑等人員名義騙取醫保基金行為。重點對多次住院患者（特別是建檔立卡貧困人口）通過大數據篩查比對分析，對可疑人員進行入戶或電話回訪。
（四）編造假病情騙取醫保基金。是否存在虛記、多記或串換藥品、醫用耗材、診療項目等方式騙取醫保基金行為；是否存在違反診療規范、用藥指南和臨床路徑規定，過度治療、過度用藥等騙取醫保基金行為。
（五）偽造票據騙取醫保基金。是否存在偽造、變造進銷存等票據騙取醫保基金行為；醫藥機構的進銷存是否合乎邏輯、是否相符。
（六）醫療機構內外勾結騙取醫保基金。重點檢查是否存在利用門診慢性病、特殊疾病等待遇條件，開具超常規處方騙取醫保基金行為，檢查是否有大處方，通過大數據篩選比對異常人員，有針對性的調查回訪；是否存在將應由個人負擔的醫療費用記入醫保基金支付范圍騙取醫保基金行為。
（七）根據調查結果，對開展基因檢測業務和醫養結合的定點醫療機構按照市局要求開展專項檢查。
五、工作要求
（一）嚴格稽查制度。嚴格執行藥品耗材的財務管理制度，檢查公立醫療機構一次性耗材的“進、銷、存”，從源頭上制止耗材使用的虛假行為；嚴格執行物價管理制度，通過項目和價格比對發現違反政策的問題；嚴格檢查民營醫院財務制定運行情況，按照定點審批要求，建立健全規范的定點醫療機構財務管理制度，從財務管理上杜絕欺詐騙保問題的隱患；對職工定點門診和藥店要嚴查進銷存是否相符、軟件系統比對情況，杜絕為患者套現行為。充分發揮數據支撐作用，深入挖掘和分析定點醫藥機構存在的傾向性問題，通過現場稽查進一步固定證據，明確性質，依法依規處置。
（二）嚴格處理標準。對檢查發現的問題，堅決做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，既要明確定性，又要拿出嚴肅的違規扣款和行政處罰意見，對詐騙醫保基金的全部移交公安并公開曝光。
（三）嚴肅工作紀律。此次行動中，要嚴格遵守法律法規，堅持依法行政；要嚴格遵守廉政規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，不得因檢查影響定點醫藥機構的正常經營秩序。發現工作人員有通風報信、內外勾結、包庇隱瞞，與定點醫藥機構聯合欺詐騙保及不廉潔行為的，一經查實，嚴肅追責問責，涉嫌違法違紀的將及時移交紀檢監察部門處理，決不姑息。
篇七：打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案
為進一步鞏固打擊欺詐騙保成果，保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，持續強化醫保基金安全監管工作，根據國家、省局、市局統一部署，決定今年在全縣范圍內開展以自查自糾為重點的打擊欺詐騙保專項治理（以下簡稱“專項治理”）。為確保專項治理順利實施，特制定本方案。
一、總體要求
遵循“標本兼治”的思路，堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合，堅持自查自糾問題處罰從寬、抽查復查發現問題處罰從嚴，通過開展打擊欺詐騙保專項治理，進一步健全醫保基金監管長效機制。
二、治理重點
專項治理按照屬地管理原則，以“三大機構”（醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店）、“四大政策”（大病保險、門診特殊慢病、異地就醫直接結算、特殊藥品和國家談判藥品限定支付）為重點，綜合運用現場檢查與非現場檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查等多種有效方式，對縣內三大機構遵規守法和履行協議情況開展精細檢查，對既往查處的重點地區、重點機構、重點問題進行“回頭看”，對欺詐騙保行為實施精準打擊，確保打擊成效。
對參照醫療保障基金管理的大病保險基金、長期護理保險基金、醫療救助基金中存在的欺詐騙保行為在本次專項治理活動中也應按同等要求嚴厲打擊。
具體治理內容如下：
1、醫保經辦機構
依據經辦管理服務相關制度重點治理內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保、虛假繳費、違規拖欠定點醫藥機構費用以及內部人員“監守自盜”“內外勾結”等行為。
2、定點醫療機構
重點治理掛床住院、誘導住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、超標準收費、重復收費、串換項目收費、不合理診療、超醫保支付范圍、違規支付醫保費用、進銷存管理混亂、財務及價格管理混亂及其他違法違規行為。
3、定點零售藥店
重點治理串換項目、代刷醫保卡、擺放日化品、信息系統不健全、門診特殊慢病及特殊藥品處方管理不規范、進銷存管理混亂及其他違法違規行為。
專項治理過程中，上述檢查重點與大病保險、門診特殊慢性病、省內異地就醫、特殊藥品和國家談判藥品限定支付等四大醫保政策的執行情況將統籌推進，并按要求在附表2（1-4）中填報反映；高度重視長期護理保險基金、醫療救助基金經辦機構、定點機構、工作人員、參保人在“收、管、用”環節存在的欺詐騙保行為，通過專項治理建立健全相關準入退出、基金管理、監督檢查、處罰懲戒等配套制度，并按要求在附表2（5-8）中填報反映。
三、工作安排
本次專項治理工作分為動員部署、自查自糾、抽查、迎檢、復查、總結報告六個階段。
1、動員部署階段（5月20日前）。
縣醫療保障局成立專項治理領導小組，局黨組書記__任組長，__任第一副組長，__、__任副組長，成員有：__、__、__、__、__、__、__、__、__、__。領導小組下設辦公室，辦公室主任由__兼任，基金監管股負責日常具體工作。
其它相關機構要立即按照文件要求，結合本單位實際情況，制定相關專項治理方案。
2、自查自糾階段（5月21日-6月15日）。
按照全市統一安排，根據實施方案有序有效組織三類機構，對照《20__年專項治理自查自糾重點問題清單》（附件1）開展自查自糾和整改落實。自查自糾相關數據的起止時間為2018年1月1日至20__年5月31日，期間發生的違規行為，已作處理的不再處罰。定點醫藥機構、醫保經辦機構要嚴格按照時間節點和進度，報送自查自糾情況和有關表格。“三類機構”要按要求將自查自糾報告在6月15日前報送基金監管股，列明自查問題和整改落實情況，填報《20__年（縣、市、區）專項治理自查自糾情況表》（附件2）。
3、抽查階段（6月15日-6月30日）。
我局將組織人員對各類定點機構自查自糾情況實行全覆蓋的檢查。期間，市醫療保障局也將組織相關人員對我縣自查自糾開展情況進行督促和指導，對既往查處的重點地區、重點機構、重點問題進行“回頭看”，對于此次發現仍未整改到位的問題予頂格查處。
4、迎檢階段（7月1日-8月31日）。
按照市局方案，市局將結合2019年專項治理工作情況研究制定抽查工作方案，組織開展對我縣經（承）辦機構、定點服務機構的抽查工作，對各類各級經（承）辦機構實行必查，被抽查定點機構采取隨機抽取的方式產生。
局專項治理領導小組抽查內容包括各醫院專項行動組織是否有力，自查自糾工作是否認真，排查范圍是否做到全覆蓋，問題核查證據鏈是否完整，排查出來的問題處置是否符合規定等。通過抽查，總結經驗，指出問題，督促整改。對工作調度有力、查處問題堅決、挽回基金損失較大的，將通報表揚；對自查自糾不認真、問題排查不徹底、違法違規處置不力的，將予以通報批評。
5、復查階段（“秋季攻堅”行動）（9月1日——11月15日）。
省醫療保障局將于9月份組織開展打擊欺詐騙保專項治理“秋季攻堅”行動，對市縣兩級經辦機構和大型醫療機構為重點組織開展復查。具體行動方案等省醫保保障局發文通知。
6、總結階段（11月16日——11月30日）。
所有“三類機構”匯總專項治理開展情況，形成工作總結，在11月16日前報局基金監管股。縣醫療保障局將對相關工作進行匯總，按要求報送市醫保局。
四、工作要求
一是思想高度重視。各類機構要高度重視打擊欺詐騙保專項治理工作，主要負責同志是專項治理第一負責人，要親自部署，強化人員組織和保障工作；分管領導要靠前指揮，協調解決工作中遇到的問題，確保專項治理順利進行。
二是創新宣傳方式。各相關單位要將集中宣傳月制作的海報和廣告在定點醫藥機構尤其是二級及以下醫療機構、基層藥店張貼或播放，扎實做好專項治理宣傳動員，用群眾聽得懂的語言、樂于接受的形式，普及醫保政策，落實好舉報獎勵政策。引導定點醫藥機構通過自查自糾發現內部管理存在的問題，推動建立醫院醫保監控稽查制度，完善自我監督制度體系。
三是嚴守工作紀律。建立調度制度，定期通報工作開展情況。堅持把法紀挺在前面，嚴格遵守國家法律法規和廉政規定，依法辦事，文明執法。嚴禁以工作名義刁難檢查對象，不得因檢查影響定點醫療機構和定點零售藥店的正常工作秩序，不得影響參保人員正常的工作生活。
四是認真總結剖析。對發現的問題要認真剖析，全面總結，分析原因，找準癥結，以專項治理為契機，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理，推動建立長效機制。檢查情況的備查資料、自查原始資料等要及時歸檔，確保檔案資料齊備，以備上級部門檢查。縣醫保局將分別在7月、9月、四季度每個月和次年1月，對各機構自查自糾情況、抽查情況、“秋季攻堅”行動以及專項治理工作情況進行全縣通報。
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